衢市人社函〔2018〕34号

衢州市人力资源和社会保障局

关于对市七届人大三次会议第248号

建议的答复

毛剑霞代表：

你在市七届人大三次会议期间提出的《关于医保基金科学使用监管的建议》的建议（第248号）悉。现将有关情况答复如下：

医疗保险基金的健康运行，对推进医药卫生体制改革、促进社会公平正义、城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义，能切实解决百姓就医难、看病贵的问题，极大提高政府公信力和百姓幸福指数。

一、深化医保支付方式改革

为发挥医保支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，根据国家和省的有关工作部署，我市于2017年出台了《衢州市人力资源和社会保障局 衢州市卫生和计划生育委员会 衢州市财政局关于深化医保支付方式改革的实施意见》（衢市人社险〔2017〕79号）文件，并于2018年年初出台了《衢州市人民政府办公室关于进一步深化医疗保险支付方式改革的实施意见》（衢政办发〔2018〕2号）文件，都要求加强医保基金预算管理，科学编制医保基金收支预算，合理优化医保基金支出结构，建立以基金总额预算为基础，按疾病诊断相关分组（DRGs）、按病种、按人头、按床日等多种付费相结合的多元复合式医保支付方式。并明确要求建立由人力社保部门牵头，发改、财政、卫计等部门组成医保管理联席会议，负责确定基金总额年初预算及年终清算方案，协调处理重大问题。社会保险经办机构负责医保支付方式改革相关工作的具体实施。

2018年4月出台《衢州市人力资源和社会保障局关于印发

通过推动各种支付方式改革尝试，我市力争完成“十三五”期间全市医保基金支出年均增速控制在10%以下，实现“收支平衡，略有节余”的目标，确保基本医疗保险基金平稳运行。

二、协同推进分级诊疗制度建设

建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。我局积极落实省、市相关文件精神，推进分级诊疗制度落实，将分级诊疗与家庭医生签约服务制度建设相结合，引导参保人员优先到基层首诊，实现双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区医疗机构就诊的报销比例和起付标准。医保基金支出更多的体现在“保基本、保大病”上，切实减轻人民群众负担。

三、加强对定点医疗机构的日常审核和监管工作

为加强对定点医疗机构的日常审核和监管工作，2016年出台了《关于开展医疗保险定点服务日常稽核巡查的通知》（衢市社险〔2016〕24号）文件，对巡查任务，检查反馈程序，统一处理权限和原则等作出了具体明确的规定。同时继续深化“一市两区”联合巡查制度，整合现有医疗相关专业工作人员，组建医疗保险日常稽核巡查小组并下设若干巡查小队，实行分组网格化管理，巡查人员定期调整轮换。2017年，出台了《关于进一步加强基本医疗保险定点医疗机构服务管理有关问题的通知》（衢市社险〔2017〕8号）文件，对门诊接诊流程、化验单外送机构等相关问题进行了规范。

2014年5月，我市开始启动医保智能审核系统，2015年初开始运行首批规则，之后不断完善，通过预警表等方式，将监管逐步由事后监控向事中控制、事前提醒过渡，从费用发生的源头开始把关。截至目前，全市共设立医保智能审核系统规则28项60000余小项。同时，规范视频监控运行管理和监督检查，指派专人负责管理视频监控，确保各门诊定点医疗机构刷卡发药区、诊疗区、输液治疗区、理疗室门口“四区域”均有视频探头，且保证正常运行，同时对发现的违规证据直接进行取证。

对查实的违规情况，根据协议要求，拒付违规费用或追回违规基金支出，并每季度通过报刊、互联网等相关媒体和信息平台进行通报，广泛接受社会监督。2017年度全市共稽核检查定点医药机构共1716家次，拒付（追回）违规医保基金支出648.25万元，责令违规医疗服务单位限期整改252家次；2017年度市区共稽核检查定点医药机构共659家次，拒付（追回）违规医保基金支出610.48万元，责令违规医疗服务单位限期整改206家次，在《衢州日报》曝光违规行为4批次。

感谢你对衢州经济社会发展的关心，希望你继续为加快建设“活力新衢州、美丽大花园”建好言献好策。

衢州市人力资源和社会保障局    

               2018年8月7日        

（联系人：郑毛威，联系电话：3079517）