衢市人社函〔2017〕4号

郑逸华代表：

你在市七届人大一次会议期间提出的《关于将城乡居民参保人员二级医院门诊费用纳入报销范围的议案》的建议（第31号）悉。现将有关情况答复如下：

一、分级诊疗中的城乡居民基本医保政策

2014年，按照国家医药卫生体制改革“基层初诊、分级诊疗、双向转诊”的要求，为引导参保人员到基层医疗卫生机构就医，基本实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的目标，市政府在多次研究讨论，广泛征求意见，反复修改完善的基础上于2014年11月底出台了《衢州市人民政府关于印发衢州市城乡居民基本医疗保险实施意见的通知》（衢政发〔2014〕52号），对全市各地自行实施的城乡居民基本医疗保险政策进行统一、规范。其中，政策规定城乡居民基本医疗保险参保人员门诊在基层卫生医疗机构就诊不设起付线，一个年度内累计最高支付限额为1500元，在实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下基层医疗机构就诊的基金支付比例为50%；在二级及以上医疗机构就诊发生的门诊费用由基金只支付7元普通门诊诊查费，其他费用不予报销。

二、政策调整完善

为方便参保人员就医，减轻参保人员负担，特别是部分精神疾病、儿童疾病患者的经济负担，2017年2月，衢州市卫生和计划生育委员会、衢州人力资源和社会保障局、衢州市财政局联合下发《关于进一步规范分级诊疗相关政策的通知》（衢卫办〔2017〕12号），对精神疾病、儿童疾病、中医优势病种或特色诊疗技术门诊报销政策进行细化。参保人员到二级及以上医疗机构门诊就诊上述疾病可享受以下规定的报销比例：在统筹区内二级医疗机构发生的符合基本医疗保险支付规定的最高支付限额以下的费用，由基金和参保人员共同承担，其中基金支付30%，最高支付限额以上的门诊医疗费用由参保人员个人承担；在统筹区三级医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付规定的最高支付限额以下的门诊医疗费用，由基金和参保人员共同承担，其中基金支付25%，最高支付限额以上的费用由参保人员个人承担。经过系统改造和测试，已于2017年5月正式施行。

将耐多药肺结核纳入基本医疗保险特殊病种门诊管理。在2015年7月，出台了《衢州市人力资源和社会保障局 衢州市财政局关于将耐多药肺结核纳入基本医疗保险特殊病种门诊管理的通知》（衢市人社险〔2015〕112 号），把在原规定 10 个特殊病种的基础上，将耐多药肺结核纳入基本医疗保险特殊病种门诊管理。统筹区内没有肺结核病、耐多药肺结核病、艾滋病传染病治疗专科或定点医院的，参保人员因上述疾病到市人民医院就医的，按统筹区内县级医院住院的基金支付标准支付。

三、医疗保险门诊政策调整重点

医疗保险应该是按照“年度基金收支基本平衡”进行筹资和支付，重点是“保大病、保基本”，解决广大参保对象的基本医疗需求。城乡居民基本医保制度建立之初就实行了门诊统筹，为参保人员提供更多保障。但在实际运行中，门诊基金支出占比越来越高，2016年门诊基金支出占基金总支出的比重达到13%。目前，城乡居民的筹资标准偏低，在基金有限的情况下会更加注重保大病的目标。因此，我市的门诊待遇的调整要尽量减少普惠式增长，更多倾斜慢性病等长期服药的重点人群，防止泛福利化倾向，同时推行门诊支付方式改革，提高基金使用绩效。

感谢你对衢州经济社会发展的关心，希望你继续为加快建设“浙江生态屏障、现代田园城市、美丽幸福家园”建好言献好策。               

衢州市人力资源和社会保障局    

               2017年9月13日        

（联系人：宋婷，联系电话：3079502）