衢市人社函〔2017〕6号

毛剑霞（等11位）代表：

你们在市七届人大一次会议期间提出的《关于加强民营医院医保基金使用监管的议案》的建议（第79号）悉。现将有关情况答复如下：

    近年来，我市社会保险事业不断发展，医疗保险城乡统筹、市级统筹相继完成，保障水平和服务能力进一步提升，民营医疗机构和公立医疗机构互补发展，为参保群众提供了便捷优质的定点医疗服务。在加强定点医疗机构，尤其是民营医疗机构监管，促进服务行为规范上，我局主动作为，敢于担当，做了大量卓有成效的工作。

一、严格定点准入，规范协议管理

2010年，我局在充分征求卫生、药监、财政等相关部门的基础上，制定了《衢州市社会保险两定单位管理暂行办法》（衢市人劳险〔2010〕247号）文件，从“两定”单位准入、基础、服务和监督管理等方面作了明确的详细规定。2013年，又在原有政策基础上，修改完善并出台了《衢州市社会保险两定单位管理办法》（衢市人社险〔2013〕218号），进一步细化了两定单位准入退出条件和工作程序，突出布局合理、公开公平、严进宽出。在“两定”单位准入资格审核中，医疗机构和药店须先通过卫生、药监行政部门的审核，具备相关资质和符合行业管理要求。2015年，国家取消了社会保险定点医疗机构定点资格的行政审批事项，我局及时贯彻落实，一方面暂停了2015年度新增定点工作，另一方面抓紧研究出台《衢州市定点医药机构协议管理办法》，重点是对定点医药机构的准入条件、遴选程序、协议变更、年度考核、解除退出等予以明确，细化评分标准，强化退出机制，进一步规范医疗保险定点医药机构的协议管理。

二、改革支付方式，引导费用控制

近年来，我局一直将医疗保险支付方式改革作为深化医药卫生体制改革的重要内容，充分发挥其引导定点医疗机构医疗服务行为规范并主动控制医药费用不合理增长的积极作用。

2013年市政府办公室出台《衢州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》（衢政办发〔2013〕27号）文件，实行总额控制付费管理和单一方式结算。

去年，我局又下发《关于实行定点医疗机构住院服务分类管理的通知》（衢市社险〔2016〕17号），对所有有住院服务的定点医疗机构综合考虑诊疗科目范围、主要服务人群、医护人员配备等相关因素，实行分类管理，根据次均费用、床日支付费用、人次人头比、床位数、就诊人头、年度总额等不同指标分类控制，引导医疗机构主动控制医疗费用快速增长势头，减少医疗保险基金不合理支付。

近期，我局下发了《关于开展市区普通门诊付费方式改革的通知》（衢市社险〔2017〕22号），根据“保基本、保大病”的原则，合理测算门诊就医产生的基本医保基金支出预算总额，基金月度按项目付费支付额的85%拨付，次年3月底前根据当年度市区门诊统筹基金使用情况、定点医疗机构调节指标完成情况进行年度结算，引导医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，控制医疗费用不合理增长。

目前，我局正委托海虹公司积极探索将总额预算与疾病诊断相关分组（DRGs）结合应用，按照病人疾病诊断、严重程度、治疗手段等条件分入的疾病相关分组付费，提升医疗服务质量，促进医保基金的合理利用，提高基金使用效率，实现医保基金精细化管理。

三、加强稽核检查，促进服务规范

1、完善监管政策制度。2006年印发《衢州市基本医疗保险稽核规程（试行）》和《关于进一步加强基本医疗保险和定点医疗服务管理的有关问题的通知》。2013年印发《关于进一步规范社会保险定点医疗机构医疗服务管理相关问题的通知》，要求定点医疗机构进一步规范诊疗行为、票据、药械出入库、财务核算、部分诊疗项目等5方面管理，并就统一建立器械和药品出入库管理制度和规范部分诊疗项目明确了时间要求。目前，市区所有定点医疗机构不断完善药械出入库管理，服务行为得到进一步规范。2016年，我们下发了《关于开展医疗保险定点服务日常稽核巡查的通知》，重点规范医疗违规行为的查处程序和明确处理标准。2017年，针对监管中发现的新情况和新问题，出台了《关于进一步加强基本医疗保险定点医疗机构服务管理有关问题的通知》（衢市社险〔2017〕8号），要求完善门诊接诊流程，登记规范的衢州市基本医疗保险门诊就诊病历登记本；规范医疗服务行为，不得违规发放各类补贴，不得减免起付线等自付部分费用；加强住院病人管理，落实每日费用清单、吸氧登记、康复理疗登记、床头卡、输液卡管理等相关制度；加强外送检查化验服务，实行协议管理并提供检查结果查阅平台；加强卫技人员管理和监督；加强视频监控，由专人负责监控“冒名”“空刷”等违规行为，三月份至今共查处119人次。

2、建立市区联动机制。在做好日常电脑智能审核的基础上，市、区两级社保经办机构共同建立稽核检查小组,共分五个小组，分组分片定期轮换开展日常巡查工作，每个小组一个星期至少巡查一次，重点查处“挂床”、串换药品（项目）、降低入院指征、出入库管理不规范、票据管理不规范

等违规行为。2016年，市区定点医疗机构现场巡查325家次，查实违规医疗机构61家次，拒付或追回违规基金支出286万余元，暂停定点服务3家；2017年上半年共巡查近百次，查处37家存在违规情况，涉及扣款总额250多万元。

3、完善医保智能审核。2014年开发运行了医疗保险智能审核系统，城乡居民医保和职工医保同步上线运行，确保了《医疗服务项目收费标准》《医疗服务项目目录》《基本医疗保险药品目录》等政策的精准落实，极大地提升了基金的合理支付。近年来不断补充完善规则，智能审核成效越来越显著。

4、建立违规通报机制。按季度在衢州日报通报涉及违规医疗机构的单位名称、违规行为和处理结果等，已连续通报5次，形成了定点医疗机构主动规范，加强管理的良好氛围。

下一步，我局将继续加大对包括民营医疗机构在内的定点医疗机构的监管力度，建章立制，完善监管工作流程和要求，重点做好药械出入库管理、财务票据管理、分类结算管理等制度的督查落实工作，努力促进医疗服务行为规范，引导定点医疗机构良性健康发展，确保基金合理准确支付和安全运行。

感谢你们对衢州经济社会发展的关心，希望你们继续为加快建设“浙江生态屏障、现代田园城市、美丽幸福家园”建好言献好策。

衢州市人力资源和社会保障局    

               2017年9月13日        

（联系人：余文忠，联系电话：3079630）